In der Verhandlung vor dem Bundessozialgericht am 18. Oktober 2022, B 12 KR 2/21 R, ging es um eine über ihren Ehemann familienversicherte Ehefrau, für die rückwirkend festgestellt wurde, dass sie die für die Familienversicherung maßgebliche Einkommensgrenze überschritten hat und somit in der Zeit vom 1. November 2014 bis 28. Februar 2016 nicht familienversichert war.
Verdienstgrenze für die Familienversicherung – Alle Fakten zum Fall
Die familienversicherte Ehefrau erzielte u.a. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung und teilte dies erstmal 2016 der Krankenkasse durch Übersendung des Einkommensfragebogens mit. Die Krankenkasse forderte Einkommensbescheide an. Aus den übermittelten Einkommenssteuerbescheiden für die Jahre 2013 vom 24.10.2014 und 2014 vom 10. Februar 2016 ergaben sich Einkünfte aus Kapitalvermögen und Verluste aus Vermietung und Verpachtung, wobei 2013 Einkünfte gegeben waren, die die Einkommensgrenze für die Familienversicherung überschritten, jedoch der Einkommensteuerbescheid für 2014 Einkommen auswies, dass die Grenze unterschritt. Anhand dieser Unterlagen stellte die Krankenkasse mit Bescheid vom 13.10.2017 rückwirkend fest, dass die Ehefrau für den oben benannten Zeitraum nicht familienversichert gewesen sei, da die maßgebliche Einkommensgrenze von 1/7 der monatlichen Bezugsgröße überschritten worden sei.
Die Klage der Ehefrau zur Einkommensgrenze ihrer Krankenkasse
Die Ehefrau klagte, nachdem ihr Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13. August 2018 zurückgewiesen wurde, und argumentierte, dass die Höhe der Einkünfte 2013 nicht abzusehen gewesen sei und für 2014 unterhalb der Einkommensgrenze gelegen hätten. Das Sozialgericht hat, bestätigt durch das Landessozialgericht, die Bescheide aufgehoben und die Familienversicherung festgestellt, da zwar ein zu hohes Gesamteinkommen erzielt worden sei, dies aber im Rahmen der anzustellenden Prognose nicht absehbar gewesen sei. Auch habe die Klägerin später (ab 1.1.2014) die maßgebliche Grenze tatsächlich nicht mehr überschritten.
Die Revision der Krankenkasse zur Einkommensgrenze
Die beklagte Krankenkasse ging in Revision und verwies auf bundessozialgerichtliche Rechtsprechung, wonach die Prognoseberechnung anhand der Einkommensteuerbescheide ein legitimes Instrument für die Ermittlung des Gesamteinkommens sei, ein anderes auch nicht zur Verfügung stehe. Sie prognostiziere daher das Gesamteinkommen aus den Steuerbescheiden ab dem auf die Bescheidung folgenden Monat. Darüber hinaus stehe eine Prüfung anhand von Einzelbelegen zur Berechnung in keinem Verhältnis.
Die Revision der Krankenkasse vor dem Bundessozialgericht war erfolgreich.
Das Gericht bestätigte, dass die Krankenkasse zutreffend in einer auf Oktober 2014 rückblickende Betrachtungsweise das Gesamteinkommen der Klägerin festgestellt habe. Die Beurteilung des regelmäßigen Einkommens sei durch die Krankenkasse durch Prognose anhand des in der Vergangenheit erzielten Einkommens unter Einbeziehung absehbarer Änderungen vorzunehmen. Maßgebend seien die Angaben des meldepflichtigen Kassenmitgliedes und des familienversicherten Angehörigen. Die erstellte Prognose bleibe für abgelaufene Zeiträume selbst dann verbindlich, wenn die Entwicklung nicht wie prognostiziert verläuft. Änderungen der Verhältnisse könnten aber Anlass für eine neue zukunftsgerichtete Prognose bieten.
Erfahre eine Krankenkasse erst später von den Änderungen der Verhältnisse, müsse sie die Prognose rückblickend auf den Zeitraum der Änderung der Verhältnisse anstellen. Maßgebend bleibe der Kenntnisstand der Krankenkasse im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung über die im Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse vorliegenden und ermittelbaren Umstände.
So sei es vorliegend korrekt geschehen. Die Krankenkasse habe zunächst nachgefragt und ihrer Amtsermittlungspflicht folgend die Höhe der Einkünfte der Klägerin und den Zeitpunkt der Ausstellung der Einkommenssteuerbescheidefestgestellt. Zutreffend habe die Beklagte allein geprüft, ob es die Prognose erlaube, dass die Klägerin kein regelmäßiges Einkommen von mehr als einem Siebtel der Bezugsgröße haben werde. Nicht zu beanstanden sei, dass die Beklagte zur Beurteilung der Einkommenshöhe auf Einkommensteuerbescheide zurückgegriffen haben.
Für ein die Einkommensgrenze unterschreitendes Gesamteinkommen habe es zum Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Widerspruchsbescheides keine hinreichenden Anhaltspunkte gegeben, insbesondere fehle es an Vortrag und Belegen.
Das Fazit zum Fall
Es bleibt festzuhalten: Das Bundessozialgericht bestätigt, die Praxis der Krankenversicherung, auch bei einer rückwirkenden Beurteilung die vorausschauende Perspektive einzunehmen, d.h. ausgehend von dem letzten verfügbaren Einkommensteuerbescheid, die Einkommensermittlung vorzunehmen und spätere Steuerbescheide für den Zeitraum bis zu ihrer Erteilung unberücksichtigt zu lassen, auch wenn sie den rückblickend zu bewertenden Zeitraum umfassen.
