„Empfänger laufender Leistungen“ ist auch, wem Leistungsanspruch zunächst zu Unrecht verweigert wird (BSG B 12 KR 21/18 vom 7.7.2020).
Die Auffangversicherungspflicht wurde ursprünglich eingeführt, damit im Krankheitsfall kein in Deutschland lebender Bürger ohne Versicherungsschutz ist. Damit sind Personen, die in der Vergangenheit gesetzlich versichert oder bisher gar nicht gesetzlich oder privat versichert waren, dazu verpflichtet, sich bei ihrer ehemaligen Krankenkasse oder einer Krankenkasse ihrer Wahl anzumelden. So profitieren Sie zu jeder Zeit vom Krankenversicherungsschutz. Ausgenommen von dieser Reglung sind Selbständige und höher Verdienende.
Dennoch hatte ein Bonner Kläger keinen Erfolg, als er die Mitgliedschaft in der Auffangpflichtversicherung nach § 5 Absatz 1 Nr. 13 SGB V forderte. Woran liegt das?
Die Grundsicherungsleistungen des Klägers
Der Kläger bezog seit 2009 eine geringe Altersrente und seit 1987 aufstockende Leistungen der Grundsicherung. Die Grundsicherungsleistungen wurden dabei von der beigeladenen Stadt monatsweise durch schriftliche Bescheide oder monatliche Auszahlungen bewilligt.
Die Beigeladene forderte dann vom Bonner Kläger, dass er bis zum 02.06.2014 den Verbrauch von angespartem Guthaben nachweist. Daraufhin legte der Kläger am 26.05.2014 einen Bestattungsvorsorge-Treuhandvertrag vor. Obwohl am 01.06.2014 die Vermögensfreigrenze nicht überschritten war, wurde die „Leistung“ für die Zeit ab Juni 2014 bereits durch einen Bescheid der beigeladenen Stadt vom 31.05.2014 „vorläufig eingestellt“.
Im Rahmen einer persönlichen Vorsprache bei der Beigeladenen am 05.06.2014 beantragte der Kläger die Wiedergewährung von Grundsicherungsleistungen ab dem 01.07.2014. Der Sachbearbeiter der Beigeladenen wies darauf hin, dass wegen der einmonatigen Unterbrechung des Leistungsbezugs die „Bürgerversicherung“ nach dem SGB V möglich sei und stellte eine Bescheinigung aus, wonach im Juni 2014 kein Anspruch auf Grundsicherungsleistungen bestehe. Ab Juli 2014 gewährte die Beigeladene dem Kläger erneut Leistungen. Den Antrag des Klägers auf Feststellung seiner Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V lehnte die Beklagte ab.
Rüge der Verletzung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 und Abs. 8a SGB V
In den Vorinstanzen hatte der Kläger keinen Erfolg. Das Landessozialgericht hat zur Begründung aufgeführt, wie die Beigeladene mittlerweile selbst einräume, habe auch im Juni 2014 ein die Versicherungspflicht ausschließender Anspruch auf Grundsicherungsleistungen bestanden. Auf die materiell-rechtliche Rechtslage sei dann abzustellen, wenn der Leistungsträger unter Ausnutzung der fehlenden Rechtskunde des Leistungsberechtigten offensichtlich zielgerichtet einen Unterbrechungszeitraum von genau einem Monat rechtswidrig konstruiere.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 und Abs. 8a SGB V. Der Gesetzgeber habe ausdrücklich nur eine kurzfristige Leistungsunterbrechung von weniger als einem Monat für unbeachtlich erklärt. Auf die Rechtmäßigkeit dieser Unterbrechung komme es nicht an.
Zurückweisung der Revision des Klägers vom Bundesozialgericht
Nach Auffassung des Bundesozialgerichts wurde der Kläger zum 01.06.2014 nicht im Wege der Auffangpflichtversicherung pflichtversichertes Mitglied der beklagten Krankenkasse. Im Juni 2014 hat der Kläger zwar keine Leistungen nach dem SGB XII bezogen. Es besteht auch kein zu erkennender Verwaltungsakt des beigeladenen Grundsicherungsträgers für diesen Monat.
Das schließt die Eigenschaft als „Empfänger laufender Leistungen“ aber nicht aus. Denn mit der „vorläufigen“ Leistungseinstellung ist auch ein Verwaltungsakt, der die Grundsicherungsleistungen für Juni 2014 endgültig abgelehnt hätte, nicht erlassen worden. Fehlt es an einer Regelung des Sozialhilfe- und Grundsicherungsträgers über die in § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V genannten Leistungen im positiven (Zuerkennung) und im negativen (Ablehnung) Sinn, kann deswegen keine Tatbestandswirkung gegenüber der Krankenkasse entstehen.
In diesem Fall knüpft der Status als „Empfänger laufender Leistungen“ nach dem SGB XII an die materiell-rechtliche Anspruchsberechtigung an, welche von der für die Auffangpflichtversicherung zuständigen Krankenkasse selbst zu prüfen ist. Die Voraussetzungen für den Bezug von Grundsicherungsleistungen lagen beim Kläger auch für Juni 2014 vor.
